دوره 9، شماره 2 - ( تابستان 1402 )
جلد 9 شماره 2 صفحات 179-168 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Zareii P, Meraji M, Mazloum S R, Yousefi M, Fazaeli S. Effectiveness of Feedback Method in Improving the Nursing Documentation in the Emergency Department of Imam Reza Hospital in Mashhad, Iran. JMIS 2023; 9 (2) :168-179
URL: http://jmis.hums.ac.ir/article-1-426-fa.html
URL: http://jmis.hums.ac.ir/article-1-426-fa.html
زارعی پریسا، معراجی مرضیه، مظلوم سیدرضا، یوسفی مهدی، فضائلی سمیه. اثربخشی روش ارائه بازخورد در بهبود مستندسازی پرستاران در بخش اورژانس بیمارستان امام رضا (ع) شهر مشهد. اطلاع‌رسانی پزشکی نوین. 1402; 9 (2) :168-179
اثربخشی روش ارائه بازخورد در بهبود مستندسازی پرستاران در بخش اورژانس بیمارستان امام رضا (ع) شهر مشهد
گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده علوم پیراپزشکی و توانبخشی، دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد، مشهد، ایران.
متن کامل [PDF 4941 kb]
(339 دریافت)
| چکیده (HTML) (486 مشاهده)
References
متن کامل: (681 مشاهده)
مقدمه
پرونده پزشکی بیمار مجموعه‌ای از حقایق درمورد وضعیت سلامتی بیمار است [1]. بر‌اساس قوانین تمامی فعالیت‌ها و مراقبت‌های کادر درمان باید به‌صورت اصولی ثبت و مستند شوند و هرگونه کم‌کاری و خطا در ارائه این گزارش‌ها می‌تواند محکومیت‌های قانونی به همراه داشته باشد [2]. ازاین‌رو بیمارستان‌ها باید عوامل مؤثر بر افزایش کیفیت مستندسازی را شناسایی کنند و ارتقا دهند و ارزیابی مستندسازی پرونده‌های پزشکی باید به‌صورت مداوم انجام شود [1، 3]. تمام متخصصین مراقبت‌های بهداشتی و خصوصاً افرادی که اطلاعات را در پرونده بیمار ثبت می‌کنند، تأثیر بسیار زیادی در کیفیت این پروندهها دارند و بنابراین باید اهمیت ایجاد پرونده‌های دقیق و کامل و کاربرد‌های قانونی و پزشکی آن را درک کنند [4]. پرستاران به‌عنوان یکی از گروه‌های اصلی مستندساز پرونده‌های بیماران بخش قابل‌توجهی از زمان خود را به ثبت فعالیت‌ها و اقدامات پرستاری اختصاص می‌دهند [5, 6, 7]. بنابراین مستندسازی یکی از وظایف ضروری حرفه پرستاری است و به برقراری ارتباط بهتر و استمرار در مراقبت از بیمار کمک می‌کند [8]. یکی از عوامل اثرگذار بر کیفیت ثبت مستندات پرستاری، طبق مطالعات، نوع بخش است [7, 9, 10]. بخش اورژانس به‌عنوان یکی از مهم‌ترین بخش‌های بیمارستان، وظیفه فراهم کردن مراقبت‌های درمانی فوری جهت کاستن از مرگ‌و‌میر و معلولیت‌ها در بیماران نیازمند به مداخلات سریع درمانی را عهده‌دار است. دستیابی به این امر با مدیریت و ارزیابی فعالیت‌های اورژانس از‌طریق مستندسازی کامل، دقیق و به‌موقع اطلاعات در پرونده پزشکی بر‌اساس اصول استاندارد میسر است [11]. در چنین محیط‌هایی مملو از احتمال خطر برای مستندسازی ضعیف، نیاز فوری به اخذ روش‌های بهتر جهت ثبت دقیق و کامل اطلاعات مراقبت از بیمار وجود دارد [12].
بر‌اساس مطالعات موجود نداشتن زمان کافی، حجم کار زیاد، وجود فرم‌های اضافی، عدم آشنایی به اصطلاحات پزشکی، عدم کنترل کیفی پرستاران و تمایل بیشتر پرستاران به اجرای مراقبت پرستاری تا ثبت اقدامات انجام‌شده از علل افت کمیت و کیفیت فرایند مستندسازی خدمات توسط پرستاران است [2]. نتایج حاصل از مطالعه وفایی و همکاران با هدف تبیین چالش‌های موجود در مسیر کیفیت مستندسازی خدمات پرستاری بخش اورژانس نشان داد تجربیات پرستاران حاکی از آن است که وجود فشار کاری، فقدان کنترل و نظارت کافی و ناکافی بودن آموزش ضمن خدمت از مهم‌ترین چالش‌های پیرامون مشکلات مستندسازی هستند. بنابراین ضروری است مسئولین با مدیریت مبتنی بر هدف، تمرکز بر مشارکت کارکنان، کنترل و نظارت مستمر و آموزش سامان‌مند در حل موانع مستندسازی استاندارد تلاش کنند [13]. بر‌اساس یافته‌های مطالعه اسماعیلیان در اورژانس الزهرا (س) در اصفهان وضعیت و کیفیت رعایت استاندارد‌های مستندسازی پروندهها در واحد اورژانس مورد‌مطالعه در سطح چندان مطلوبی قرار نداشت. متأسفانه در ایران نتایج تحقیقات انجام‌گرفته در‌زمینه ارزشیابی بخش‌های اورژانس بیمارستان‌ها نشان داده است که نه‌تنها در اکثر پروندهها استاندارد‌های مستندسازی مورد توجه قرار نمی‌گیرند، بلکه بسیاری از خدمات ارائه‌شده به بیمار در پروندهها حتی به ثبت هم نمی‌رسند و این امر علاوه‌بر خسارت مالی به بیمارستان، بخش اورژانس را از یک واحد آموزشی استاندارد دور می‌کند [11].
با‌توجه‌به تحقیقاتی که در سال‌های اخیر در جهت بهبود وضعیت مستندسازی پروندهها در ایران انجام شده است مداخلاتی مانند برگزاری کارگاه‌های آموزشی، نظارت مستمر و برنامه‌ریزی‌شده و ممیزی و بازخورد ازجمله بهترین روش‌هایی هستند که در جهت بهبود رفتار و عملکرد مستندسازان در سازمان‌های مراقبت سلامت پیشنهاد شده‌اند. بر این اساس ممیزی و بازخورد ازجمله مداخلات و راهکارهای مؤثری است که در راستای تغییر و بهبود رفتار و عملکرد حرفه‌ای مستندسازان در سازمان‌های مراقبت سلامت به کار گرفته میشود [14, 15]. نتایج مداخلات با رویکرد اقدام پژوهی در مطالعه وفائی و همکاران با هدف بهبود کیفیت مستندسازی خدمات پرستاری بخش اورژانس منجر به کسب میانگین 83/10 کل امتیاز مستندسازی خدمات پرستاری شد [15]. مطالعه صدوقی و همکاران با هدف بررسی تأثیر ارائه بازخورد و تشویق بر میزان مستندسازی دستیاران جراحی نشان داد میزان مستندسازی پرونده‌های پزشکی بعد از ارائه بازخورد بهبود یافته است [16]. همچنین میدانی و همکاران تأثیر مداخله ممیزی و بازخورد تقویت‌شده را بر روی رفتار پزشکان مورد ارزیابی قرار دادند که یافته‌های گزارش‌شده حاکی از بهبود مستندات پرونده‌های پزشکی است [14].
برای وجود شواهد مناسب از کیفیت مستندسازی در بخش اورژانس، نیاز به ارزیابی مستمر مستندسازی این بخش و ارائه بازخورد به مستندسازان است [3]. بنابراین با‌توجه‌به اهمیت مستندسازی پرستاری، به‌ویژه در بخش اورژانس هدف از این مطالعه ارزیابی وضعیت مستندسازی پرستاری قبل و بعد از ارائه بازخورد به پرستاران در بخش اورژانس بود.
مواد و روش‌ها
این پژوهش نیمه‌تجربی در سال 1401 در بیمارستان امام رضا در شهر مشهد در 5 مرحله اصلی انجام پذیرفت. در مرحله اول کلیه مقالات منتشرشده به زبان فارسی و انگلیسی در پایگاه‌های اطلاعاتی معتبر مانند پابمد، وب‌آوساینس، اسکوپوس، ساینس دایرکت، مرکز اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، مگیران، گوگل اسکالر و علم نت با استفاده از کلیدواژه‌های پرستار، مستندسازی، پرونده، اورژانس و معادل‌های لاتین آن‌ها تا انتهای سال 2020 میلادی مورد بررسی قرار گرفتند. مقالاتی که به روش مرور نظام‌مند انجام شده بودند و مقالات تکراری یا مقالاتی که متن کامل آن‌ها در دسترس نبود، از مطالعه حذف شدند. درنهایت 27 مقاله مرتبط جهت استخراج شاخص‌های مستندسازی پرستاری انتخاب شدند. سپس شاخص‌های استخراج‌شده برای بررسی روایی در اختیار 12 نفر از متخصصان در حوزه پرستاری و مدیریت اطلاعات سلامت دارای سابقه و علاقه به مطالعات مستندسازی قرار گرفتند. نظرات این افراد درمورد ضروری بودن، مربوط بودن، سادگی و وضوح گویه‌ها با استفاده از روش‌های نسبت روایی محتوا و شاخص روایی محتوا ارزیابی شد. مواردی که امتیاز نسبت روایی محتوا و شاخص روایی محتوا لازم را کسب کردند در چک‌لیست حفظ شدند. برای پایایی ابزار از روش همسانی درونی استفاده استفاده شد.
در مطالعاتی که برای تعیین روان‌سنجی ابزار استفاده میشود حداقل حجم نمونه مورد‌نیاز 3 تا 5 برابر تعداد گویه‌های ابزار است که از این نظر در این مطالعه 150 پرونده کفایت می‌کند. بنابراین در مرحله دوم 150 پرونده به‌صورت تصادفی از بین پرونده‌های بخش اورژانس بیمارستان امام رضا انتخاب شدند و مورد ارزیابی قرار گرفتند. مستندات و فرم‌هایی که از پرونده اورژانس مورد بررسی قرار گرفت، شامل فرم‌های پذیرش و خلاصه ترخیص، گزارش پرستار، کنترل علائم حیاتی، دستورات پزشک، آموزش به بیمار و خانواده در زمان ترخیص، فرم تریاژ و سایر بود.
در مرحله سوم برای اجرای مداخله، یافته‌های حاصل از ارزیابی وضعیت مستندسازی پرستاری در مرحله قبل از مداخله به همراه راهنمای مستندسازی صحیح هر شاخص به‌صورت پاورپوینت آموزشی متنی و ویدئویی طراحی شد. برای تدوین محتوای بازخورد و نحوه ارائه آن از منابع معتبر و از نظرات کارشناسان و اعضای هیئت‌علمی پرستاری دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد استفاده شد. ویدئوی آموزشی به همراه نسخه متنی آن در اختیار سرپرستار بخش اورژانس قرار گرفت تا برای کادر پرستاری اورژانس از‌طریق شبکه‌های اجتماعی ارسال شود.
در مرحله چهارم، 1 ماه بعد از اجرای مداخله وضعیت مستندسازی پرستاری 150 نمونه پرونده بیماران ترخیص‌شده مشابه مرحله اول مورد ارزیابی قرار گرفت.
در مرحله پنجم داده‌های هر 2 مرحله قبل و بعد از مداخله با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 22 تجزیه‌و‌تحلیل شدند. بدین‌صورت که شاخص‌های توصیفی، گرایش مرکزی و پراکندگی برای داده‌های هر مرحله محاسبه شد و جهت سنجش وضعیت مستندسازی پرستاری در مراحل قبل و بعد از مداخله با یکدیگر از آزمون‌های کای‌اسکوئر و دقیق فیشر برای مقایسه داده‌های کیفی و از آزمون تی مستقل برای مقایسه داده‌های کمی برخوردار از توزیع نرمال استفاده شد. در تمام آزمون‌ها ضریب اطمینان 95 درصد و سطح معنی‌داری 0/05 مد نظر قرار گرفت و مواردی که 0/05>P بود، تفاوت آماری معنی‌دار گزارش شد.
این مقاله برگرفته از پایان‌‌نامه ارشد است که پروتکل آن در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد با کد IR.MUMS.REC.1399.341 تأیید شده است. همچنین کلیه اصول اخلاق در پژوهش طبق بیانیه هلینیسکی در آن رعایت شده است. کلیه اطلاعات افراد و پروندهها نیز به‌صورت محرمانه و بدون افشای نام مورد استفاده قرار گرفته است.
یافته‌ها
در مرحله مرور متون در خصوص استخراج شاخص‌های ارزیابی مستندسازی پرستاری اورژانس جهت استفاده در طراحی ابزار، درمجموع 27 مقاله فارسی و انگلیسی به دست آمد. پس از بررسی مقالات و استخراج 54 شاخص با اعمال نظرات و پیشنهادات تیم پژوهشی درنهایت یک ابزار اولیه با 22 شاخص مشخص شد و جهت روایی‌سنجی در اختیار 12 نفر از متخصصان در حوزه پرستاری دارای سابقه و علاقه به مطالعات مستندسازی قرار گرفت. در جدول شماره 1 مشخصات افراد شرکت‌کننده در سنجش روایی محتوای ابزار آورده شده است.
درنهایت 18 شاخص نسبت روایی محتوا و شاخص روایی محتوای بالای 0/56 و 0/79 به دست آوردند. همچنین پایایی ابزار به روش همسانی درونی سنجیده شد و ضریب آلفای کرونباخ 0/85 به دست آمد که نشان‌دهنده پایایی قابل‌‌قبول است. درنهایت ابزار ارزیابی وضعیت مستندسازی پرستاری اورژانس در این پژوهش دارای 18 شاخص در‌زمینه ثبت و رعایت اصول مستندسازی است. بر‌اساس سیستم تقسیم‌بندی و امتیازدهی لیکرت پاسخ هر شاخص شامل کامل (امتیاز 2)، ناقص (امتیاز 1)، سفید (امتیاز صفر) و کاربرد ندارد (بدون امتیاز) بود. بنابراین حداقل و حداکثر امتیاز قابل‌کسب از جهت ثبت و رعایت اصول مستندسازی در این ابزار (صفر تا 36) تعیین شد. همچنین حداقل و حداکثر امتیاز قابل‌کسب در این ابزار به تفکیک هر شاخص برای کل پروندهها (صفر تا 300) تعیین شد.
جدول شماره 2، میزان مستندسازی شاخص‌های پرستاری با ذکر تعداد و درصد موارد کامل، ناقص و سفید برای هر شاخص در پرونده‌های مورد‌مطالعه را بر‌اساس چک‌لیست 18 موردی نشان می‌دهد که با بررسی هر شاخص در هر پرونده قابل‌بررسی یکی از امتیازهای 2، 1 و صفر به آن تعلق می‌گیرد.
امتیازات شاخص‌های مستندسازی پرستاری از جهت ثبت و رعایت اصول مستندسازی در دو مرحله قبل و بعد از مداخله با یکدیگر مقایسه شدند. مشاهده شد که به‌جزشاخص‌های ثبت تاریخ و ساعت/ثبت نام، شکل و دُز و نحوه مصرف داروی بیمار/ رعایت دستورالعمل بستن انتهای گزارشات توسط پرستار/ ثبت علائم حیاتی/ درج کلیه اقدامات پاراکلینیکی بر‌اساس تاریخ انجام در برگه مربوطه/ تکمیل آیتم‌های هویتی بیمار در فرم تریاژ/ ثبت محل ارجاع، ساعت و تاریخ ارجاع در فرم تریاژ و ثبت دادهها در محل تعیین‌شده در هر فرم، بقیه شاخص‌ها طبق نتایج آزمون آماری کای‌اسکوئر معنی‌دار نبودند. در ارزیابی انجام‌شده هیچ‌گونه مستنداتی پیرامون شاخص ثبت دستورات تلفنی پزشک معالج طبق دستورالعمل، در هیچ‌یک از پروندهها وجود نداشت که مورد بررسی قرار گیرد. بنابراین امتیاز آن خالی در نظر گرفته شد و برای آن محاسبات آماری لحاظ نشد.
یافته‌ها نشان می‌دهد درصد موارد کامل در مرحله بعد از مداخله نسبت به مرحله قبل از مداخله در همه شاخص‌ها به‌جز ثبت موارد آموزش به بیمار و خانواده وی، ثبت شکایت اصلی بیمار و سابقه حساسیت دارویی و غذایی در فرم تریاژ و ثبت محل ارجاع، ساعت و تاریخ ارجاع در فرم تریاژ، افزایش یافته است. همچنین بیشترین درصد موارد ناقص مستندسازی در هر 2 مرحله قبل و بعد از مداخله در اکثر شاخص‌های فرم تریاژ شامل شاخص‌های شماره 12، 13، 15 و شاخص شماره 17 مشاهده شد.
با‌توجه‌به جدول شماره 3، میانگین نمره وضعیت مستندسازی پرستاری برای پرونده‌های مورد‌مطالعه در مرحله قبل از مداخله (32/6-21/4) 2/1±27/9 و در مرحله بعد از مداخله (31/8-25/9) 1/6±29/1 بود که این نمره، از کل 36 امتیازی بود که طبق چک‌لیست مربوطه، برای پروندهها در نظر گرفته شده بود (حداکثر امتیاز قابل‌کسب 36).
به‌طور‌کلی مقایسه میانگین نمرات کسب‌شده از جهت ثبت و رعایت اصول مستندسازی نشان داد وضعیت مستندسازی پرستاری پرونده‌های مورد‌مطالعه در 2 مرحله قبل از مداخله و بعد از مداخله افزایش معنی‌داری داشته است (0/001>P).
بحث
مستندسازی صحیح، پرونده پزشکی را به یک ابزار اولیه برای ارزشیابی عملکردها و مراقبت‌های بهداشتی درمانی تبدیل می‌کند [17]. بنابراین این پژوهش با هدف اصلی «مقایسه وضعیت مستندسازی پرستاری قبل و بعد از ارائه بازخورد به پرستاران در بخش اورژانس بیمارستان امام رضا (ع) در شهر مشهد» انجام شد.
نتایج این مقایسه نشان داد میانگین نمره وضعیت مستندسازی پرستاری کسب‌شده برای پرونده‌های مورد‌مطالعه در مرحله قبل و بعد از مداخله به ترتیب 2/1±27/9 و 1/6±29/1 بود (از 36). مقایسه میانگین نمرات در 2 مرحله قبل و بعد از مداخله افزایش معنی‌داری را نشان داد (0/001>P). بنابراین وضعیت مستندسازی پرستاری در پرونده‌های بیماران اورژانس بعد از ارائه بازخورد در قالب مداخله آموزشی بهتر شده است.
نتایج این مطالعه با سایر مطالعات انجام‌شده در حوزه مستندسازی گروه‌های مستندساز اعم از پزشکان، دستیاران و پرستاران قابل‌قیاس است. نتایج مطالعه صدوقی و همکاران نشان داد ارائه بازخورد و تشویق بر بهبود رفتار مستندسازی دستیاران تأثیر مثبت دارد و می‌تواند به‌عنوان یکی از رویکردهای بهبود رفتار مستندسازی دستیاران و سایر گروه‌های ذی‌نفع مد نظر قرار گیرد [16]. مطالعه میدانی و همکاران به‌منظور تعیین اثربخشی ممیزی و بازخورد تقویت‌شده از‌طریق آموزش و مشوق‌ها بر روی مستندسازی پرونده پزشکان نشان داد میزان مستندسازی پرونده پزشکی در مراحل قبل از مداخله و بلافاصله پس از مداخله به‌طور معنی‌داری تغییر کرده بود [14]. نتایج این مطالعات با یافته‌های پژوهش حاضر هم‌خوانی دارد. یافته‌های مطالعه ارزمانی و همکاران [18] نشان داد آموزش تأثیر مثبتی بر میزان تکمیل بودن پرونده پزشکی دارد به صورتی که میانگین وضعیت پرونده‌های پزشکی قبل و بعد از آموزش در 9 برگ اصلی پرونده پزشکی، افزایش داشته و از 75 به 79 درصد رسیده و اختلاف معنی‌داری ملاحظه شده است (0/001>P) که نتایج پژوهش حاضر با این مطالعه هم‌راستاست.
اسماعیلیان و همکاران [11] مطالعه ای با هدف «تعیین میزان رعایت استاندارد‌های مستند سازی در پرونده بالینی بیماران بخش اورژانس» بر روی 300 پرونده اورژانس در مرکز آموزشی‌درمانی الزهرا در اصفهان انجام دادند. نتایج این مطالعه نشان داد وضعیت و کیفیت رعایت استاندارد‌های مستندسازی پروندهها در واحد اورژانس مورد‌مطالعه در سطح چندان مطلوبی قرار ندارد و به‌طور متوسط 67/3 درصد از استاندارد‌های مستندسازی در پرونده‌نویسی‌های مرکز مورد‌مطالعه رعایت شده بود. در پژوهش حاضر بین سطوح وضعیت مستندسازی پرستاری (ضعیف، متوسط و خوب) در 2 مرحله قبل و بعد از مداخله تفاوت معنی‌داری وجود دارد و وضعیت مستندسازی پرستاری پرونده‌های اورژانس مورد‌مطالعه در هر 2 مرحله در سطح خوبی قرار داشت. به این صورت که از کل پرونده‌های مورد‌مطالعه، در مرحله قبل از مداخله 73/3 درصد و در مرحله بعد از مداخله 96 درصد از پروندهها از سطح مستندسازی خوبی (بالای 75 درصد) برخوردار بودند.
وفایی و همکاران [15] مطالعه‌ای با هدف «بهبود فرایند مستندسازی مراقبت‌های پرستاری در بخش اورژانس بیمارستان 22 بهمن نیشابور» بر روی پرونده 200 بیمار ترخیص‌شده از بخش اورژانس در 2 مرحله قبل و بعد از مداخلات انجام دادند. مروری بر نتایج این مطالعه نشان داد میانگین امتیازات اخذ‌شده مستندسازی قبل از شروع مداخلات اقدام پژوهی 38/44، بعد از مداخله مرحله اول 74/83 و بعد از مداخله مرحله دوم 83/10 بود. بین امتیازات کسب‌شده وضعیت مستندسازی خدمات پرستاری در بخش اورژانس در بین 3 مرحله قبل از مداخله، مداخله مرحله اول و دوم مطالعه اقدام پژوهی تفاوت معنی‌داری وجود داشت (0/001>P) که نتایج پژوهش حاضر با این مطالعه هم‌راستاست.
مطالعه موارد مذکور نشان می‌دهد مشکلات امر مستندسازی پرستاری در ایران و سایر کشورهای دنیا نسبتاً مشابه بوده و در بیشتر موارد مستندات پرستاران در پرونده‌های پزشکی دارای مشکلات جدی هستند که ضرورت وجود ابزارهای مناسب برای بررسی مستندات به تفکیک نوع مستندساز، اتخاذ مداخلات اصلاحی و ارائه راهکارهای بهبود مستندسازی را دو چندان می‌کند. از نقاط قوت این مطالعه توجه به بررسی مستندسازی اکثر آیتم‌ها در اوراق اصلی پرونده در بخش اورژانس بود که مرتبط با پرستاران است، در‌حالی‌که در مطالعات قبلی معمولاً چند آیتم یا چند فرم خاص تنها مورد توجه قرار می‌گرفتند.
از محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به عدم امکان حضور بیشتر تیم پژوهش در بخش اورژانس بیمارستان مذکور به علت وجود بیماران کرونا در این بخش اشاره کرد. برای رفع این محدودیت بررسی پروندهها در محل بایگانی بیمارستان صورت پذیرفت.
نتیجه‌گیری
به‌طور کلی می‌توان گفت وضعیت و کیفیت مستندسازی پرستاری در پرونده‌های بیماران بخش اورژانس بعد از اجرای مداخله بهبود یافته است. بنابراین با‌توجه‌به وجود نقص در پرونده‌های پزشکی، اهمیت امر مستندسازی در بهبود خدمات پرستاری و ارائه خدمات بهینه به بیماران و تأثیر استفاده از راهکارهای بهبود وضعیت مستندسازی، به‌کارگیری روش بازخورد به‌عنوان یکی از راهکارهای بهبود وضعیت مستندسازی پیشنهاد میشود. بنابراین توصیه میشود ارزیابی مستندسازی پرستاری اورژانس به‌طور منظم مورد بررسی قرار گیرد و به پرستاران و سایر گروه‌های ذی‌نفع بازخورد مثبت یا منفی برحسب کیفیت ثبت و رعایت شاخص‌های مستندسازی پرستاری ارائه شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پروتکل این طرح در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد با کد IR.MUMS.REC.1399.34 تأیید شده است.
حامی مالی
این پژوهش با حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد انجام شده است. این مقاله برگرفته از پایان‌‌نامه پریسا زارعی مقطع کارشناسی ارشد فناوری اطلاعات سلامت در دانشکده علوم پیزاپزشکی و توانبخشی، دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد با کد 981278 مصوب دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد است.
مشارکت نویسندگان
جمع‌آوری دادهها، نگارش اولیه مقاله: پریسا زارعی، مهدی یوسفی؛ طراحی مطالعه، ویرایش مقاله: مرضیه معراجی؛ طراحی ابزار، تحلیل دادهها: سید رضا مظلوم؛ طراحی مطالعه و ابزار، ویرایش نهایی مقاله: سمیه فضائلی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از مسئول محترم واحد فناوری اطلاعات سلامت و سرپرستار بخش اورژانس و سایر همکاران محترم بخش مدیریت اطلاعات سلامت در بیمارستان امام رضا (ع) که در جمع‌آوری دادهها با ما همکاری کردند، تشکر می شود.
پرونده پزشکی بیمار مجموعه‌ای از حقایق درمورد وضعیت سلامتی بیمار است [1]. بر‌اساس قوانین تمامی فعالیت‌ها و مراقبت‌های کادر درمان باید به‌صورت اصولی ثبت و مستند شوند و هرگونه کم‌کاری و خطا در ارائه این گزارش‌ها می‌تواند محکومیت‌های قانونی به همراه داشته باشد [2]. ازاین‌رو بیمارستان‌ها باید عوامل مؤثر بر افزایش کیفیت مستندسازی را شناسایی کنند و ارتقا دهند و ارزیابی مستندسازی پرونده‌های پزشکی باید به‌صورت مداوم انجام شود [1، 3]. تمام متخصصین مراقبت‌های بهداشتی و خصوصاً افرادی که اطلاعات را در پرونده بیمار ثبت می‌کنند، تأثیر بسیار زیادی در کیفیت این پروندهها دارند و بنابراین باید اهمیت ایجاد پرونده‌های دقیق و کامل و کاربرد‌های قانونی و پزشکی آن را درک کنند [4]. پرستاران به‌عنوان یکی از گروه‌های اصلی مستندساز پرونده‌های بیماران بخش قابل‌توجهی از زمان خود را به ثبت فعالیت‌ها و اقدامات پرستاری اختصاص می‌دهند [5, 6, 7]. بنابراین مستندسازی یکی از وظایف ضروری حرفه پرستاری است و به برقراری ارتباط بهتر و استمرار در مراقبت از بیمار کمک می‌کند [8]. یکی از عوامل اثرگذار بر کیفیت ثبت مستندات پرستاری، طبق مطالعات، نوع بخش است [7, 9, 10]. بخش اورژانس به‌عنوان یکی از مهم‌ترین بخش‌های بیمارستان، وظیفه فراهم کردن مراقبت‌های درمانی فوری جهت کاستن از مرگ‌و‌میر و معلولیت‌ها در بیماران نیازمند به مداخلات سریع درمانی را عهده‌دار است. دستیابی به این امر با مدیریت و ارزیابی فعالیت‌های اورژانس از‌طریق مستندسازی کامل، دقیق و به‌موقع اطلاعات در پرونده پزشکی بر‌اساس اصول استاندارد میسر است [11]. در چنین محیط‌هایی مملو از احتمال خطر برای مستندسازی ضعیف، نیاز فوری به اخذ روش‌های بهتر جهت ثبت دقیق و کامل اطلاعات مراقبت از بیمار وجود دارد [12].
بر‌اساس مطالعات موجود نداشتن زمان کافی، حجم کار زیاد، وجود فرم‌های اضافی، عدم آشنایی به اصطلاحات پزشکی، عدم کنترل کیفی پرستاران و تمایل بیشتر پرستاران به اجرای مراقبت پرستاری تا ثبت اقدامات انجام‌شده از علل افت کمیت و کیفیت فرایند مستندسازی خدمات توسط پرستاران است [2]. نتایج حاصل از مطالعه وفایی و همکاران با هدف تبیین چالش‌های موجود در مسیر کیفیت مستندسازی خدمات پرستاری بخش اورژانس نشان داد تجربیات پرستاران حاکی از آن است که وجود فشار کاری، فقدان کنترل و نظارت کافی و ناکافی بودن آموزش ضمن خدمت از مهم‌ترین چالش‌های پیرامون مشکلات مستندسازی هستند. بنابراین ضروری است مسئولین با مدیریت مبتنی بر هدف، تمرکز بر مشارکت کارکنان، کنترل و نظارت مستمر و آموزش سامان‌مند در حل موانع مستندسازی استاندارد تلاش کنند [13]. بر‌اساس یافته‌های مطالعه اسماعیلیان در اورژانس الزهرا (س) در اصفهان وضعیت و کیفیت رعایت استاندارد‌های مستندسازی پروندهها در واحد اورژانس مورد‌مطالعه در سطح چندان مطلوبی قرار نداشت. متأسفانه در ایران نتایج تحقیقات انجام‌گرفته در‌زمینه ارزشیابی بخش‌های اورژانس بیمارستان‌ها نشان داده است که نه‌تنها در اکثر پروندهها استاندارد‌های مستندسازی مورد توجه قرار نمی‌گیرند، بلکه بسیاری از خدمات ارائه‌شده به بیمار در پروندهها حتی به ثبت هم نمی‌رسند و این امر علاوه‌بر خسارت مالی به بیمارستان، بخش اورژانس را از یک واحد آموزشی استاندارد دور می‌کند [11].
با‌توجه‌به تحقیقاتی که در سال‌های اخیر در جهت بهبود وضعیت مستندسازی پروندهها در ایران انجام شده است مداخلاتی مانند برگزاری کارگاه‌های آموزشی، نظارت مستمر و برنامه‌ریزی‌شده و ممیزی و بازخورد ازجمله بهترین روش‌هایی هستند که در جهت بهبود رفتار و عملکرد مستندسازان در سازمان‌های مراقبت سلامت پیشنهاد شده‌اند. بر این اساس ممیزی و بازخورد ازجمله مداخلات و راهکارهای مؤثری است که در راستای تغییر و بهبود رفتار و عملکرد حرفه‌ای مستندسازان در سازمان‌های مراقبت سلامت به کار گرفته میشود [14, 15]. نتایج مداخلات با رویکرد اقدام پژوهی در مطالعه وفائی و همکاران با هدف بهبود کیفیت مستندسازی خدمات پرستاری بخش اورژانس منجر به کسب میانگین 83/10 کل امتیاز مستندسازی خدمات پرستاری شد [15]. مطالعه صدوقی و همکاران با هدف بررسی تأثیر ارائه بازخورد و تشویق بر میزان مستندسازی دستیاران جراحی نشان داد میزان مستندسازی پرونده‌های پزشکی بعد از ارائه بازخورد بهبود یافته است [16]. همچنین میدانی و همکاران تأثیر مداخله ممیزی و بازخورد تقویت‌شده را بر روی رفتار پزشکان مورد ارزیابی قرار دادند که یافته‌های گزارش‌شده حاکی از بهبود مستندات پرونده‌های پزشکی است [14].
برای وجود شواهد مناسب از کیفیت مستندسازی در بخش اورژانس، نیاز به ارزیابی مستمر مستندسازی این بخش و ارائه بازخورد به مستندسازان است [3]. بنابراین با‌توجه‌به اهمیت مستندسازی پرستاری، به‌ویژه در بخش اورژانس هدف از این مطالعه ارزیابی وضعیت مستندسازی پرستاری قبل و بعد از ارائه بازخورد به پرستاران در بخش اورژانس بود.
مواد و روش‌ها
این پژوهش نیمه‌تجربی در سال 1401 در بیمارستان امام رضا در شهر مشهد در 5 مرحله اصلی انجام پذیرفت. در مرحله اول کلیه مقالات منتشرشده به زبان فارسی و انگلیسی در پایگاه‌های اطلاعاتی معتبر مانند پابمد، وب‌آوساینس، اسکوپوس، ساینس دایرکت، مرکز اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، مگیران، گوگل اسکالر و علم نت با استفاده از کلیدواژه‌های پرستار، مستندسازی، پرونده، اورژانس و معادل‌های لاتین آن‌ها تا انتهای سال 2020 میلادی مورد بررسی قرار گرفتند. مقالاتی که به روش مرور نظام‌مند انجام شده بودند و مقالات تکراری یا مقالاتی که متن کامل آن‌ها در دسترس نبود، از مطالعه حذف شدند. درنهایت 27 مقاله مرتبط جهت استخراج شاخص‌های مستندسازی پرستاری انتخاب شدند. سپس شاخص‌های استخراج‌شده برای بررسی روایی در اختیار 12 نفر از متخصصان در حوزه پرستاری و مدیریت اطلاعات سلامت دارای سابقه و علاقه به مطالعات مستندسازی قرار گرفتند. نظرات این افراد درمورد ضروری بودن، مربوط بودن، سادگی و وضوح گویه‌ها با استفاده از روش‌های نسبت روایی محتوا و شاخص روایی محتوا ارزیابی شد. مواردی که امتیاز نسبت روایی محتوا و شاخص روایی محتوا لازم را کسب کردند در چک‌لیست حفظ شدند. برای پایایی ابزار از روش همسانی درونی استفاده استفاده شد.
در مطالعاتی که برای تعیین روان‌سنجی ابزار استفاده میشود حداقل حجم نمونه مورد‌نیاز 3 تا 5 برابر تعداد گویه‌های ابزار است که از این نظر در این مطالعه 150 پرونده کفایت می‌کند. بنابراین در مرحله دوم 150 پرونده به‌صورت تصادفی از بین پرونده‌های بخش اورژانس بیمارستان امام رضا انتخاب شدند و مورد ارزیابی قرار گرفتند. مستندات و فرم‌هایی که از پرونده اورژانس مورد بررسی قرار گرفت، شامل فرم‌های پذیرش و خلاصه ترخیص، گزارش پرستار، کنترل علائم حیاتی، دستورات پزشک، آموزش به بیمار و خانواده در زمان ترخیص، فرم تریاژ و سایر بود.
در مرحله سوم برای اجرای مداخله، یافته‌های حاصل از ارزیابی وضعیت مستندسازی پرستاری در مرحله قبل از مداخله به همراه راهنمای مستندسازی صحیح هر شاخص به‌صورت پاورپوینت آموزشی متنی و ویدئویی طراحی شد. برای تدوین محتوای بازخورد و نحوه ارائه آن از منابع معتبر و از نظرات کارشناسان و اعضای هیئت‌علمی پرستاری دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد استفاده شد. ویدئوی آموزشی به همراه نسخه متنی آن در اختیار سرپرستار بخش اورژانس قرار گرفت تا برای کادر پرستاری اورژانس از‌طریق شبکه‌های اجتماعی ارسال شود.
در مرحله چهارم، 1 ماه بعد از اجرای مداخله وضعیت مستندسازی پرستاری 150 نمونه پرونده بیماران ترخیص‌شده مشابه مرحله اول مورد ارزیابی قرار گرفت.
در مرحله پنجم داده‌های هر 2 مرحله قبل و بعد از مداخله با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 22 تجزیه‌و‌تحلیل شدند. بدین‌صورت که شاخص‌های توصیفی، گرایش مرکزی و پراکندگی برای داده‌های هر مرحله محاسبه شد و جهت سنجش وضعیت مستندسازی پرستاری در مراحل قبل و بعد از مداخله با یکدیگر از آزمون‌های کای‌اسکوئر و دقیق فیشر برای مقایسه داده‌های کیفی و از آزمون تی مستقل برای مقایسه داده‌های کمی برخوردار از توزیع نرمال استفاده شد. در تمام آزمون‌ها ضریب اطمینان 95 درصد و سطح معنی‌داری 0/05 مد نظر قرار گرفت و مواردی که 0/05>P بود، تفاوت آماری معنی‌دار گزارش شد.
این مقاله برگرفته از پایان‌‌نامه ارشد است که پروتکل آن در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد با کد IR.MUMS.REC.1399.341 تأیید شده است. همچنین کلیه اصول اخلاق در پژوهش طبق بیانیه هلینیسکی در آن رعایت شده است. کلیه اطلاعات افراد و پروندهها نیز به‌صورت محرمانه و بدون افشای نام مورد استفاده قرار گرفته است.
یافته‌ها
در مرحله مرور متون در خصوص استخراج شاخص‌های ارزیابی مستندسازی پرستاری اورژانس جهت استفاده در طراحی ابزار، درمجموع 27 مقاله فارسی و انگلیسی به دست آمد. پس از بررسی مقالات و استخراج 54 شاخص با اعمال نظرات و پیشنهادات تیم پژوهشی درنهایت یک ابزار اولیه با 22 شاخص مشخص شد و جهت روایی‌سنجی در اختیار 12 نفر از متخصصان در حوزه پرستاری دارای سابقه و علاقه به مطالعات مستندسازی قرار گرفت. در جدول شماره 1 مشخصات افراد شرکت‌کننده در سنجش روایی محتوای ابزار آورده شده است.
درنهایت 18 شاخص نسبت روایی محتوا و شاخص روایی محتوای بالای 0/56 و 0/79 به دست آوردند. همچنین پایایی ابزار به روش همسانی درونی سنجیده شد و ضریب آلفای کرونباخ 0/85 به دست آمد که نشان‌دهنده پایایی قابل‌‌قبول است. درنهایت ابزار ارزیابی وضعیت مستندسازی پرستاری اورژانس در این پژوهش دارای 18 شاخص در‌زمینه ثبت و رعایت اصول مستندسازی است. بر‌اساس سیستم تقسیم‌بندی و امتیازدهی لیکرت پاسخ هر شاخص شامل کامل (امتیاز 2)، ناقص (امتیاز 1)، سفید (امتیاز صفر) و کاربرد ندارد (بدون امتیاز) بود. بنابراین حداقل و حداکثر امتیاز قابل‌کسب از جهت ثبت و رعایت اصول مستندسازی در این ابزار (صفر تا 36) تعیین شد. همچنین حداقل و حداکثر امتیاز قابل‌کسب در این ابزار به تفکیک هر شاخص برای کل پروندهها (صفر تا 300) تعیین شد.
جدول شماره 2، میزان مستندسازی شاخص‌های پرستاری با ذکر تعداد و درصد موارد کامل، ناقص و سفید برای هر شاخص در پرونده‌های مورد‌مطالعه را بر‌اساس چک‌لیست 18 موردی نشان می‌دهد که با بررسی هر شاخص در هر پرونده قابل‌بررسی یکی از امتیازهای 2، 1 و صفر به آن تعلق می‌گیرد.
امتیازات شاخص‌های مستندسازی پرستاری از جهت ثبت و رعایت اصول مستندسازی در دو مرحله قبل و بعد از مداخله با یکدیگر مقایسه شدند. مشاهده شد که به‌جزشاخص‌های ثبت تاریخ و ساعت/ثبت نام، شکل و دُز و نحوه مصرف داروی بیمار/ رعایت دستورالعمل بستن انتهای گزارشات توسط پرستار/ ثبت علائم حیاتی/ درج کلیه اقدامات پاراکلینیکی بر‌اساس تاریخ انجام در برگه مربوطه/ تکمیل آیتم‌های هویتی بیمار در فرم تریاژ/ ثبت محل ارجاع، ساعت و تاریخ ارجاع در فرم تریاژ و ثبت دادهها در محل تعیین‌شده در هر فرم، بقیه شاخص‌ها طبق نتایج آزمون آماری کای‌اسکوئر معنی‌دار نبودند. در ارزیابی انجام‌شده هیچ‌گونه مستنداتی پیرامون شاخص ثبت دستورات تلفنی پزشک معالج طبق دستورالعمل، در هیچ‌یک از پروندهها وجود نداشت که مورد بررسی قرار گیرد. بنابراین امتیاز آن خالی در نظر گرفته شد و برای آن محاسبات آماری لحاظ نشد.
یافته‌ها نشان می‌دهد درصد موارد کامل در مرحله بعد از مداخله نسبت به مرحله قبل از مداخله در همه شاخص‌ها به‌جز ثبت موارد آموزش به بیمار و خانواده وی، ثبت شکایت اصلی بیمار و سابقه حساسیت دارویی و غذایی در فرم تریاژ و ثبت محل ارجاع، ساعت و تاریخ ارجاع در فرم تریاژ، افزایش یافته است. همچنین بیشترین درصد موارد ناقص مستندسازی در هر 2 مرحله قبل و بعد از مداخله در اکثر شاخص‌های فرم تریاژ شامل شاخص‌های شماره 12، 13، 15 و شاخص شماره 17 مشاهده شد.
با‌توجه‌به جدول شماره 3، میانگین نمره وضعیت مستندسازی پرستاری برای پرونده‌های مورد‌مطالعه در مرحله قبل از مداخله (32/6-21/4) 2/1±27/9 و در مرحله بعد از مداخله (31/8-25/9) 1/6±29/1 بود که این نمره، از کل 36 امتیازی بود که طبق چک‌لیست مربوطه، برای پروندهها در نظر گرفته شده بود (حداکثر امتیاز قابل‌کسب 36).
به‌طور‌کلی مقایسه میانگین نمرات کسب‌شده از جهت ثبت و رعایت اصول مستندسازی نشان داد وضعیت مستندسازی پرستاری پرونده‌های مورد‌مطالعه در 2 مرحله قبل از مداخله و بعد از مداخله افزایش معنی‌داری داشته است (0/001>P).
بحث
مستندسازی صحیح، پرونده پزشکی را به یک ابزار اولیه برای ارزشیابی عملکردها و مراقبت‌های بهداشتی درمانی تبدیل می‌کند [17]. بنابراین این پژوهش با هدف اصلی «مقایسه وضعیت مستندسازی پرستاری قبل و بعد از ارائه بازخورد به پرستاران در بخش اورژانس بیمارستان امام رضا (ع) در شهر مشهد» انجام شد.
نتایج این مقایسه نشان داد میانگین نمره وضعیت مستندسازی پرستاری کسب‌شده برای پرونده‌های مورد‌مطالعه در مرحله قبل و بعد از مداخله به ترتیب 2/1±27/9 و 1/6±29/1 بود (از 36). مقایسه میانگین نمرات در 2 مرحله قبل و بعد از مداخله افزایش معنی‌داری را نشان داد (0/001>P). بنابراین وضعیت مستندسازی پرستاری در پرونده‌های بیماران اورژانس بعد از ارائه بازخورد در قالب مداخله آموزشی بهتر شده است.
نتایج این مطالعه با سایر مطالعات انجام‌شده در حوزه مستندسازی گروه‌های مستندساز اعم از پزشکان، دستیاران و پرستاران قابل‌قیاس است. نتایج مطالعه صدوقی و همکاران نشان داد ارائه بازخورد و تشویق بر بهبود رفتار مستندسازی دستیاران تأثیر مثبت دارد و می‌تواند به‌عنوان یکی از رویکردهای بهبود رفتار مستندسازی دستیاران و سایر گروه‌های ذی‌نفع مد نظر قرار گیرد [16]. مطالعه میدانی و همکاران به‌منظور تعیین اثربخشی ممیزی و بازخورد تقویت‌شده از‌طریق آموزش و مشوق‌ها بر روی مستندسازی پرونده پزشکان نشان داد میزان مستندسازی پرونده پزشکی در مراحل قبل از مداخله و بلافاصله پس از مداخله به‌طور معنی‌داری تغییر کرده بود [14]. نتایج این مطالعات با یافته‌های پژوهش حاضر هم‌خوانی دارد. یافته‌های مطالعه ارزمانی و همکاران [18] نشان داد آموزش تأثیر مثبتی بر میزان تکمیل بودن پرونده پزشکی دارد به صورتی که میانگین وضعیت پرونده‌های پزشکی قبل و بعد از آموزش در 9 برگ اصلی پرونده پزشکی، افزایش داشته و از 75 به 79 درصد رسیده و اختلاف معنی‌داری ملاحظه شده است (0/001>P) که نتایج پژوهش حاضر با این مطالعه هم‌راستاست.
اسماعیلیان و همکاران [11] مطالعه ای با هدف «تعیین میزان رعایت استاندارد‌های مستند سازی در پرونده بالینی بیماران بخش اورژانس» بر روی 300 پرونده اورژانس در مرکز آموزشی‌درمانی الزهرا در اصفهان انجام دادند. نتایج این مطالعه نشان داد وضعیت و کیفیت رعایت استاندارد‌های مستندسازی پروندهها در واحد اورژانس مورد‌مطالعه در سطح چندان مطلوبی قرار ندارد و به‌طور متوسط 67/3 درصد از استاندارد‌های مستندسازی در پرونده‌نویسی‌های مرکز مورد‌مطالعه رعایت شده بود. در پژوهش حاضر بین سطوح وضعیت مستندسازی پرستاری (ضعیف، متوسط و خوب) در 2 مرحله قبل و بعد از مداخله تفاوت معنی‌داری وجود دارد و وضعیت مستندسازی پرستاری پرونده‌های اورژانس مورد‌مطالعه در هر 2 مرحله در سطح خوبی قرار داشت. به این صورت که از کل پرونده‌های مورد‌مطالعه، در مرحله قبل از مداخله 73/3 درصد و در مرحله بعد از مداخله 96 درصد از پروندهها از سطح مستندسازی خوبی (بالای 75 درصد) برخوردار بودند.
وفایی و همکاران [15] مطالعه‌ای با هدف «بهبود فرایند مستندسازی مراقبت‌های پرستاری در بخش اورژانس بیمارستان 22 بهمن نیشابور» بر روی پرونده 200 بیمار ترخیص‌شده از بخش اورژانس در 2 مرحله قبل و بعد از مداخلات انجام دادند. مروری بر نتایج این مطالعه نشان داد میانگین امتیازات اخذ‌شده مستندسازی قبل از شروع مداخلات اقدام پژوهی 38/44، بعد از مداخله مرحله اول 74/83 و بعد از مداخله مرحله دوم 83/10 بود. بین امتیازات کسب‌شده وضعیت مستندسازی خدمات پرستاری در بخش اورژانس در بین 3 مرحله قبل از مداخله، مداخله مرحله اول و دوم مطالعه اقدام پژوهی تفاوت معنی‌داری وجود داشت (0/001>P) که نتایج پژوهش حاضر با این مطالعه هم‌راستاست.
مطالعه موارد مذکور نشان می‌دهد مشکلات امر مستندسازی پرستاری در ایران و سایر کشورهای دنیا نسبتاً مشابه بوده و در بیشتر موارد مستندات پرستاران در پرونده‌های پزشکی دارای مشکلات جدی هستند که ضرورت وجود ابزارهای مناسب برای بررسی مستندات به تفکیک نوع مستندساز، اتخاذ مداخلات اصلاحی و ارائه راهکارهای بهبود مستندسازی را دو چندان می‌کند. از نقاط قوت این مطالعه توجه به بررسی مستندسازی اکثر آیتم‌ها در اوراق اصلی پرونده در بخش اورژانس بود که مرتبط با پرستاران است، در‌حالی‌که در مطالعات قبلی معمولاً چند آیتم یا چند فرم خاص تنها مورد توجه قرار می‌گرفتند.
از محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به عدم امکان حضور بیشتر تیم پژوهش در بخش اورژانس بیمارستان مذکور به علت وجود بیماران کرونا در این بخش اشاره کرد. برای رفع این محدودیت بررسی پروندهها در محل بایگانی بیمارستان صورت پذیرفت.
نتیجه‌گیری
به‌طور کلی می‌توان گفت وضعیت و کیفیت مستندسازی پرستاری در پرونده‌های بیماران بخش اورژانس بعد از اجرای مداخله بهبود یافته است. بنابراین با‌توجه‌به وجود نقص در پرونده‌های پزشکی، اهمیت امر مستندسازی در بهبود خدمات پرستاری و ارائه خدمات بهینه به بیماران و تأثیر استفاده از راهکارهای بهبود وضعیت مستندسازی، به‌کارگیری روش بازخورد به‌عنوان یکی از راهکارهای بهبود وضعیت مستندسازی پیشنهاد میشود. بنابراین توصیه میشود ارزیابی مستندسازی پرستاری اورژانس به‌طور منظم مورد بررسی قرار گیرد و به پرستاران و سایر گروه‌های ذی‌نفع بازخورد مثبت یا منفی برحسب کیفیت ثبت و رعایت شاخص‌های مستندسازی پرستاری ارائه شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پروتکل این طرح در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد با کد IR.MUMS.REC.1399.34 تأیید شده است.
حامی مالی
این پژوهش با حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد انجام شده است. این مقاله برگرفته از پایان‌‌نامه پریسا زارعی مقطع کارشناسی ارشد فناوری اطلاعات سلامت در دانشکده علوم پیزاپزشکی و توانبخشی، دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد با کد 981278 مصوب دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد است.
مشارکت نویسندگان
جمع‌آوری دادهها، نگارش اولیه مقاله: پریسا زارعی، مهدی یوسفی؛ طراحی مطالعه، ویرایش مقاله: مرضیه معراجی؛ طراحی ابزار، تحلیل دادهها: سید رضا مظلوم؛ طراحی مطالعه و ابزار، ویرایش نهایی مقاله: سمیه فضائلی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از مسئول محترم واحد فناوری اطلاعات سلامت و سرپرستار بخش اورژانس و سایر همکاران محترم بخش مدیریت اطلاعات سلامت در بیمارستان امام رضا (ع) که در جمع‌آوری دادهها با ما همکاری کردند، تشکر می شود.
References
1.Ala A, Moharamzadeh P, Pouraghaei M, Almasi A, Mashrabi O, Jafarlou V. Designing a model for medical documentation as per joint commission international in emergency department of Tabriz Imam Reza Hospital. Int J Curr Res Aca Rev. 2014; 2(10):72-80. [Link]
2.Ahmadi O, Ghazi Talkhoncheh M, Pirnia Naieni A, Tansaz Z. [Quality of nursing care and documentation with overcrowding in emergency department (Persian)]. Iran J Emerg Med. 2016; 3(2):53-7. [DOI:10.22037/ijem.v3i2.9975]
3.Mousavi A, Yousefi M, Jamali J, Meraji M, Fazaeli S. [Design and implementation of tools for rapid assessment of the status of documentation of emergency department’physicians (Persian)]. J Mod Med Inf Sci. [DOI:10.52547/jmis.7.4.52]
4.Kimiafar K, Vafaee Najar A, Sarbaz M. [Quantitative investigation of inpatients’ medical records in training and social security hospitals in Mashhad (Persian)]. J Paramed Sci Rehabil. 2015; 4(1):58-67. [DOI:10.22038/JPSR.2015.4068]
5.Ahmadi M, Gorzin Z, Khoshgam M. [Nurses needs assessment on methods of documentation in electronic health records (Persian)]. Hakim J. 2013; 16(3):251-7. [Link]
6.Gorzin Z, Ahmadi R, Samadbeik M. [Opportunities and challenges electronic health records documentation from the perspective of nurses (Persian)]. J Clin Res Paramed Sci. 2016; 4(4):e82065. [Link]
7.Sohrabi Z, Loni S, Taavoni S. [Determining the educational needs of emergency nurses in educational hospitals of Iran, Tehran, and Shahid Beheshti Universities of Medical Sciences through Delphi technique, 2013 (Persian)]. Iran J Med Educ. 2014; 14(5):448-64. [Link]
8.Broderick MC, Coffey A. Person-centred care in nursing documentation. Int J Older People Nurs. 2013; 8(4):309-18. [DOI:10.1111/opn.12012] [PMID]
9.Jasemi M, Mohajal Aghdam A, Rahmani A, Abdollahzadeh F, Zamanzadeh V. [Assessing quality of nursing documentations and effective factors on it in medical-surgical units (Persian)]. J Nurs Manag. 2012; 1(3):37-45. [Link]
10.Dehghani M, Hayavie Haghighi MH, Tayary N, Khorami F. [Nurses’ organizational behavior and their quality of documentation (Persian)]. J Nurs Educ. 2015; 3(4):68-80. [Link]
11.Esmailian M, Nasr-Esfahani M, Brahimi AS. [The quality of patients’ files documentation in emergency department; a cross sectional study (Persian)]. Iran J Emerg Med. 2014; 1(1):16-21. [DOI:10.22037/ijem.v1i1.7178]
12.Lorenzetti DL, Quan H, Lucyk K, Cunningham C, Hennessy D, Jiang J, et al. Strategies for improving physician documentation in the emergency department: A systematic review. BMC Emerg Med. 2018; 18(1):36. [DOI:10.1186/s12873-018-0188-z] [PMID] [PMCID]
13.Vafaei SM, Manzari ZS, Heydari A, Froutan R, Farahani LA. Nurses’ perception of nursing services documentation barriers: A qualitative approach. Electron J Gen Med. 2018; 15(3):em28. [DOI:10.29333/ejgm/86184]
14.Meidani Z, Farzandipour M, Davoodabadi A, Farrokhian A, Kheirkhah D, Sharifi M, et al. Effect of reinforced audit and feedback intervention on physician behaviour: A multifaceted strategy for targeting medical record documentation. J R Coll Physicians Edinb. 2017; 47(3):237-42. [DOI:10.4997/jrcpe.2017.305] [PMID]
15.Vafaei SM, Manzari ZS, Heydari A, Froutan R, Farahani LA. Improving nursing care documentation in emergency department: A participatory action research study in Iran. Open Access Maced J Med Sci. 2018; 6(8):1527-32. [DOI:10.3889/oamjms.2018.303] [PMID] [PMCID]
16.Sadoughi F, Meidani Z, Farzandipour M, Davoodabadi A, Farrokhian A, Gilasi H. [The effect of feedback and incentive mechanisms on improving residents’ medical record documentation procedure (Persian)]. Iran J Med Educ. 2015; 15:648-55. [Link]
17.Karami M, Shokrizadeh Arani L. [Related factors in medical records documentation quality and presenting solutions from managers’ and physicians’ viewpoints occupied in hospitals affiliated to Kashan University of Medical Sciences (Persian)]. Iran J Med Educ. 2010; 9(4):356-64. [Link]
2.Ahmadi O, Ghazi Talkhoncheh M, Pirnia Naieni A, Tansaz Z. [Quality of nursing care and documentation with overcrowding in emergency department (Persian)]. Iran J Emerg Med. 2016; 3(2):53-7. [DOI:10.22037/ijem.v3i2.9975]
3.Mousavi A, Yousefi M, Jamali J, Meraji M, Fazaeli S. [Design and implementation of tools for rapid assessment of the status of documentation of emergency department’physicians (Persian)]. J Mod Med Inf Sci. [DOI:10.52547/jmis.7.4.52]
4.Kimiafar K, Vafaee Najar A, Sarbaz M. [Quantitative investigation of inpatients’ medical records in training and social security hospitals in Mashhad (Persian)]. J Paramed Sci Rehabil. 2015; 4(1):58-67. [DOI:10.22038/JPSR.2015.4068]
5.Ahmadi M, Gorzin Z, Khoshgam M. [Nurses needs assessment on methods of documentation in electronic health records (Persian)]. Hakim J. 2013; 16(3):251-7. [Link]
6.Gorzin Z, Ahmadi R, Samadbeik M. [Opportunities and challenges electronic health records documentation from the perspective of nurses (Persian)]. J Clin Res Paramed Sci. 2016; 4(4):e82065. [Link]
7.Sohrabi Z, Loni S, Taavoni S. [Determining the educational needs of emergency nurses in educational hospitals of Iran, Tehran, and Shahid Beheshti Universities of Medical Sciences through Delphi technique, 2013 (Persian)]. Iran J Med Educ. 2014; 14(5):448-64. [Link]
8.Broderick MC, Coffey A. Person-centred care in nursing documentation. Int J Older People Nurs. 2013; 8(4):309-18. [DOI:10.1111/opn.12012] [PMID]
9.Jasemi M, Mohajal Aghdam A, Rahmani A, Abdollahzadeh F, Zamanzadeh V. [Assessing quality of nursing documentations and effective factors on it in medical-surgical units (Persian)]. J Nurs Manag. 2012; 1(3):37-45. [Link]
10.Dehghani M, Hayavie Haghighi MH, Tayary N, Khorami F. [Nurses’ organizational behavior and their quality of documentation (Persian)]. J Nurs Educ. 2015; 3(4):68-80. [Link]
11.Esmailian M, Nasr-Esfahani M, Brahimi AS. [The quality of patients’ files documentation in emergency department; a cross sectional study (Persian)]. Iran J Emerg Med. 2014; 1(1):16-21. [DOI:10.22037/ijem.v1i1.7178]
12.Lorenzetti DL, Quan H, Lucyk K, Cunningham C, Hennessy D, Jiang J, et al. Strategies for improving physician documentation in the emergency department: A systematic review. BMC Emerg Med. 2018; 18(1):36. [DOI:10.1186/s12873-018-0188-z] [PMID] [PMCID]
13.Vafaei SM, Manzari ZS, Heydari A, Froutan R, Farahani LA. Nurses’ perception of nursing services documentation barriers: A qualitative approach. Electron J Gen Med. 2018; 15(3):em28. [DOI:10.29333/ejgm/86184]
14.Meidani Z, Farzandipour M, Davoodabadi A, Farrokhian A, Kheirkhah D, Sharifi M, et al. Effect of reinforced audit and feedback intervention on physician behaviour: A multifaceted strategy for targeting medical record documentation. J R Coll Physicians Edinb. 2017; 47(3):237-42. [DOI:10.4997/jrcpe.2017.305] [PMID]
15.Vafaei SM, Manzari ZS, Heydari A, Froutan R, Farahani LA. Improving nursing care documentation in emergency department: A participatory action research study in Iran. Open Access Maced J Med Sci. 2018; 6(8):1527-32. [DOI:10.3889/oamjms.2018.303] [PMID] [PMCID]
16.Sadoughi F, Meidani Z, Farzandipour M, Davoodabadi A, Farrokhian A, Gilasi H. [The effect of feedback and incentive mechanisms on improving residents’ medical record documentation procedure (Persian)]. Iran J Med Educ. 2015; 15:648-55. [Link]
17.Karami M, Shokrizadeh Arani L. [Related factors in medical records documentation quality and presenting solutions from managers’ and physicians’ viewpoints occupied in hospitals affiliated to Kashan University of Medical Sciences (Persian)]. Iran J Med Educ. 2010; 9(4):356-64. [Link]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
