مجله اطلاع رسانی پزشکی نوین

مقدمه
بخش اورژانس بیمارستان به عنوان یکی از پرازدحام‌ترین بخش‌های بیمارستان، شبانه‌روز در خط مقدم پذیرش و رسیدگی به بیماران بدحال، سرپایی و مصدومان حوادث و سوانح قرار دارد [1]. پذیرش هم‌زمان بیماران با مشکلات جزئی و بیماران بدحال نیازمند به مراقبت در اسرع وقت، موجب تراکم جمعیت در اورژانس می‌شود [2]. به دنبال آن ارتباط بین بیمار و کادر درمان کمتر می‌شود. همچنین حجم بالای مراجعان باعث افزایش مدت‌زمان انتظار بیمار برای دریافت خدمات پزشکی می‌شود [3].
فرایند تریاژ که اولین گام در رسیدگی به مراجعین بخش اورژانس است، به اولویت‌بندی این مراجعین می‌پردازد و آن‌ها را بر اساس میزان وخامت شرایط بالینی در سطوح مختلف تریاژ توزیع می‌کند. این اولویت‌بندی به این منظور انجام می‌شود که مراجعینی که می‌توانند بدون عارضه ناشی از تأخیر، منتظر بمانند و کسانی که نیاز به اقدام فوری دارند، بدون تأخیر درمان شوند [4]. 
تریاژ یک فرایند تصمیم‌گیری چندمرحله‌ای است. در سال‌های اخیر و به تدریج در ارائه مقیاس‌های مختلف تریاژ، پیشرفت‌هایی حاصل شده است. جدیدترین نوع این مقیاس‌ها، سیستم تریاژ معیار شدت اورژانس بوده که این سیستم از تریاژ، جزء سیستم‌های 5 مرحله‌ای است. بر طبق این الگو در صورتی که بیمار نیاز به اقدام فوری و نجات‌دهنده حیات داشته باشد در سطح 1، در صورتی که بیمار نباید جهت دریافت خدمات منتظر بماند در سطح 2 (درد، اختلال هوشیاری و دیسترس شدید)، چنانچه بیمار علائم پرخطر نداشته باشد، در این مرحله بر اساس علائم بالینی و تسهیلات مورد نیاز (3 تسهیلات) در سطح 2 یا 3، نیاز به یک تسهیلات در سطح 4 و عدم نیاز به تسهیلات در سطح 5 تریاژ قرار می‌گیرد [5]. 
بخش‌های اورژانس که به‌طور اولیه به عنوان یک مرکز مراقبت برای موارد فوری و حاد ایجاد شده، در نظر عموم به عنوان تنها منبع در دسترس در تمام شبانه‌روز شناسایی شده است. این دیدگاه منجر شده تا به تدریج، تعداد مراجعه بیماران با شکایت غیراورژانسی به این مراکز بیشتر شود و در نهایت، تراکم این بخش‌ها افزایش پیدا کند [6]. 
این افزایش مراجعین در کنار کمبود پرسنل و منابع، منجر به شلوغی و ازدحام بخش‌های اورژانس بیمارستان‌ها می‌شود که بر زمان انتظار و مدت اقامت بیماران در بخش اورژانس تأثیر دارد که این خود موجب کاهش کیفیت مراقبت و افزایش عواقب نامطلوب در بیمارانی که شرایط تهدیدکننده حیات دارند، می‌شود. از سوی دیگر، ترافیک بیمار در بخش اورژانس، علاوه بر سردرگمی پرسنل و پایین آمدن بازده و کیفیت کاری، موجبات تشدید استرس بیمار و همراهان او را فراهم می‌کند [7]. 
مطالعات مختلف نشان داده است که حدود 10 تا 30 درصد موارد ویزیت در بخش‌های اورژانس آمریکا مربوط به بیماران غیراورژانسی است [8, 9, 10]. مطالعات داخلی نشان می‌دهند بین 20 تا 60 درصد از کل بیماران مراجعه‌کننده به بخش اورژانس کشور به دلیل مشکلات فوری و در عین حال ساده و بدون عارضه‌ای که امکان مراقبت فوری و مؤثر آن‌ها در مراکز درمانی سطوح پایین‌تر نیز وجود دارد، به این بخش مراجعه می‌کنند [11]. 
اطلاعات ارائه‌شده در اقتصاد سلامت آمریکا نشان می‌دهد چنانچه موارد غیراورژانس در کلینیک‌های سرپایی بررسی و درمان شوند، سالانه حدود 4400 میلیون دلار صرفه‌جویی در این بخش انجام خواهد شد [12]. با توجه به این‌که مراجعات موارد غیراورژانس به بخش اورژانس روز‌به‌روز در حال افزایش است [13] و بیمارستان‌های آموزشی و درمانی سطح کشور همواره پذیرای جمعیت بسیاری از مراجعین به بخش اورژانس آن بیمارستان هستند که علت آن ارزان‌تر بودن این مراکز و همچنین انتقال بیماران توسط آمبولانس‌های پیش بیمارستانی است.
از آنجا که کمبود نیرو و امکانات در بخش‌های اورژانس بیمارستان‌هاست و از طرف دیگر، طبق قوانین مصوب، بخش اورژانس موظف به پذیرش تمام بیماران مراجعه‌کننده به آن است [14] و با توجه به این‌که تاکنون در استان گلستان مطالعه‌ای در زمینه تعداد موارد غیرضروری مراجعه به اورژانس انجام نشده است، این مطالعه با هدف تعیین بار مراجعات غیرضروری به بخش‌های اورژانس بیمارستان‌های تحت پوشش دانشگاه علوم‌پزشکی گلستان انجام شد تا شواهد کافی جهت طراحی آزمایشات مؤثر به منظور کاهش ارائه خدمات غیرضروری در اورژانس، کاهش هزینه‌ها و ارائه خدمات به‌موقع به بیماران اورژانسی در اختیار مدیران و سیاست‌گذاران دانشگاه قرار گیرد.

مواد و روش‌ها
این مطالعه توصیفی از نوع مقطعی بود. جامعه آماری بررسی‌شده، شامل همه بیمارانی است که طی سال 1398 به واحد اورژانس بیمارستان‌های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم‌پزشکی گلستان مراجعه کردند و ویزیت آن‌ها توسط پزشک انجام شده است. استان گلستان در بخش شمالی کشور واقع شده که یک دانشگاه علوم‌پزشکی و 16 بیمارستان دانشگاهی دارد. بیمارانی که نیازمند اقدامات اورژانس درمانی نبوده و از نظر تریاژ در سطوح چهارم و پنجم قرار داشتند، به عنوان موارد غیرضروری استفاده از اورژانس در نظر گرفته شدند. 
اطلاعات مربوط به مراجعه بیماران به واحد اورژانس، از واحد مدیریت یکپارچه اطلاعات بیمارستانی دانشگاه علوم‌پزشکی گلستان در قالب یک فایل اکسل به دست آمد. روش نمونه‌گیری در این پژوهش به صورت تمام شماری بود. در این فایل اطلاعاتی شامل تاریخ مراجعه به اورژانس و سطح تریاژ و مشخصات جمعیت‌شناختی بیمار از قبیل جنس و سن ارائه شده است. خدمات دریافت‌شده توسط بیمار نیز با مراجعه حضوری محققان به یکی از بیمارستان‌های پژوهش و تعیین برآوردی از نوع خدمات ارائه‌شده به مراجعین در سطوح 4 و 5 تریاژ به دست آمده است. 
همچنین با استفاده از سیستم اطلاعات بیمارستان‌ها و به روش هزینه‌یابی بالا به پایین، هزینه‌های خدمات استخراج شد. مطالعات هزینه بیماری با استفاده از رویکرد هزینه از بالا به پایین، هزینه‌های واقعی یک بیماری را به جای تخمین نشان می‌دهد. این رویکرد معمولاً به عنوان هزینه‌یابی «متوسط» نامیده می‌شود؛ زیرا این روش، کل هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی را در نظر می‌گیرد و آن را بر معیاری از کل خدمات ارائه‌شده (خروجی) تقسیم می‌کند تا هزینه هر بیمار را تعیین کند [15].
این داده‌ها پس از تصحیح تجزیه‌و‌تحلیل شد. برای توصیف داده‌ها از روش‌های آمار توصیفی (رسم جدول‌ها، تعداد، درصد فراوانی برای داده‌های کیفی، میانگین و انحراف‌معیار برای داده‌های کمّی) در نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 23 استفاده شد.

یافته‌ها
توزیع فراوانی تعداد کل دفعات مراجعات غیرضروری به بخش‌های اورژانس در سال 1398 در استان گلستان در جدول شماره 1 ارائه شده است.


طبق تعاریف ارائه‌شده، 42 درصد به عنوان مراجعه غیرضروری به بخش‌های تریاژ شناسایی شد. از این تعداد، 200161 بیمار (90/8 درصد) به تریاژ 4 و 20255 بیمار (9/2 درصد) نیز به تریاژ 5 مراجعه کردند. از کل بیماران مراجعه‌کننده، 78269 بیمار (43 درصد) مرد و 103988 بیمار ( 57 درصد) زن بودند. همچنین میانگین و انحراف‌معیار سنی کل مراجعه‌کنندگان 19/96±‌30/19 سال و در مردان، 20/29±‌29/48 سال و در زنان 19/69±‌30/73 سال بود.
همچنین هزینه‌های (بر حسب ریال) ناشی از تعداد دفعات مراجعات غیرضروری به بخش‌های اورژانس در بیمارستان‌های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم‌پزشکی گلستان در سال 1398 در جدول شماره 2 ارائه شده است.


با توجه به اطلاعات حاصل از سیستم اطلاعات بیمارستان‌ها، هزینه‌های کلی ارائه خدمات در سطح 4 و 5 تریاژ بیمارستان‌ها دریافت شد. تقریباً تمام بیماران در سطح 5، خدمت ویزیت را دریافت می‌کنند و در سطح 4، علاوه بر ویزیت در صورت نیاز در مراحل بعدی تزریقات، دارو، آزمایشگاه به بیماران ارائه می‌شود. 
متوسط هزینه هر بیمار در سطح 5، با توجه به تعرفه ویزیت در سال 1398 مبلغ 127,000 ریال در نظر گرفته شده است و در سطح 4 با توجه به خدماتی که ارائه می‌شود و اطلاعاتی که از هزینه‌های کلی آن از سیستم بیمارستان‌ها به دست آمده، متوسط هزینه هر بیمار 250,000 ریال برآورد شده است. با ضرب کردن متوسط هزینه هر بیمار در تعداد کل بیماران به تفکیک سطوح 4 و 5، هزینه کل سطح مورد نظر به دست می‌آید. هزینه کل خدمات در بار مراجعات غیرضروری به بخش‌های اورژانس در بیمارستان‌های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم‌پزشکی گلستان در سال 1398 مبلغ 43,856,887,000 ریال بوده است (جدول شماره 2).

بحث 
در این پژوهش، بار مراجعات غیرضروری و هزینه‌های ناشی از آن در بخش‌های اورژانس بیمارستان‌های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم‌پزشکی گلستان بررسی شده است. طبق یافته‌ها، بار مراجعات غیرضروری به بخش‌های اورژانس در سال 1398، 42 درصد بوده که نسبتاً قابل توجه است. در مطالعه دولت‌آبادی و همکاران نیز در طول یک سال، 601 بیمار از 1500 بیمار مراجعه‌کننده (40/1 درصد) به بخش اورژانس بیمارستانی در تهران، مراجعه غیراورژانسی شناخته شده است [16]. 
در مطالعه مشاهده‌ای و آینده‌نگر بن‌احمد و همکاران با هدف بررسی تعیین‌کننده‌های استفاده از بخش اورژانس روی بیماران زیر 15 سال مراجعه‌کننده به بخش اورژانس 12 بیمارستان در بلژیک در مدت 2 هفته، بین 3117 کودک مراجعه‌کننده به بخش اورژانس، 40 درصد ویزیت‌ها غیر‌ضروری بود [17]. 
در مطالعه مقطعی و گذشته‌نگر گولاکتی و همکاران، روی بیماران 65 ساله و بالاتر مراجعه‌کننده به اورژانس بیمارستان‌های دانشگاهی سطح سوم در ترکیه بین سال‌های 2015 تا 2016، میزان مراجعه به بخش اورژانس برای موارد غیرضروری 23/4 درصد بود [18]. در مطالعه مقطعی بهادری و همکاران، از 1884 بیماری که بخش اورژانس مراجعه کردند، 1217 بیمار (64/6 درصد) به عنوان غیرضروری تحت درمان قرار گرفتند، در حالی که 667 بیمار (35/4 درصد) مربوط به موارد ضروری و نیمه ضروری بودند. مهم‌ترین دلایل مراجعه غیر‌ضروری به دلیل دستیابی به مراقبت سریع (36/6 درصد) و مراقبت کم‌هزینه‌تر (35/9 درصد) بود [19]. 
نتایج مطالعه زارعی و همکاران نشان داد یکی از دلایل اساسی مراجعات غیرضروری به مراکز درمانی تأمین اجتماعی، عوامل دسترسی شامل دسترسی آسان به دارو، عدم اخذ هزینه از مراجعات و دسترسی آسان به خدمات درمانی بوده است [20]. بر اساس نتایج پژوهش، لازم است دانشگاه‌های علوم‌پزشکی، ضمن توجه به علل اساسی مراجعات غیرضروری به مراکز درمانی، راهکارهای مربوطه در حوزه‌های مختلف فرهنگی، شخصی، بیمارستانی، ارتباطی را در برنامه‌ریزی‌های خود مورد توجه قرار دهند. 
طبق یافته‌ها، از کل بیماران مراجعه‌کننده، 43 درصد مرد و 57 درصد زن بودند. همچنین میانگین و انحراف‌معیار سنی کل مراجعه‌کنندگان 19/96±‌30/19 سال بوده است. در مطالعه‌ای گزارش شد سن پایین‌تر، راحتی استفاده از اورژانس در مقایسه با جایگزین‌های آن، ارجاع بیمار توسط پزشک و استنباط منفی از مراکز بهداشت که خدمات اولیه را ارائه می‌دهند، باعث مراجعه غیراورژانس افراد به بخش اورژانس هستند [21]. 
در مطالعه گذشته‌نگر کاپ و همکاران، روی بیماران با مراجعه مکرر (4 بار یا بیشتر) به بخش اورژانس بیمارستان ییل ـ نیو هیون در ایالت کنتیکت ایالات متحده آمریکا در سال 2011، افزایش تعداد ویزیت‌ها با سن بیشتر، جنس مرد، بی‌خانمانی، کمبود مراقبت اولیه سلامت و مخالفت با توصیه‌های پزشکی مرتبط بود. 67 درصد بیماران تحت پوشش مراقبت اولیه سلامت و 56 درصد بیماران دچار 1 یا 2 بیماری مزمن بودند [22]. 
در مطالعه باربادورو و همکاران، تعداد مراجعه‌کنندگان غیرضروری به بخش اورژانس 12/10 درصد، از کل پاسخ‌دهندگان به پرسش‌نامه (504 نفر) بود. احتمال انجام یک مراجعه غیرضروری به بخش اورژانس بین بیماران کمتر از 65 سال بیشتر بود، در حالی که سن افراد بین کسانی که مشکل سلامت خود را ضروری می دانستند، کمتر بوده است [23]. 
طبق نتایج، هزینه کل خدمت ویزیت، دارو، آزمایشگاه و نوار قلب در بار مراجعات غیرضروری به بخش‌های اورژانس در بیمارستان‌های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم‌پزشکی گلستان در سال 1398 مبلغ 43,856,887,000 ریال بوده است. در مطالعه رحیمی‌نژاد و همکاران در بخش اورژانس بیمارستان بوعلی تهران در سال 1393 هزینه استفاده از منابع اورژانس، برای بیماران با شرایط بحرانی 267 ریال و برای بیماران سرپایی 119 ریال است [24]. 
به عنوان عوامل مؤثر بر مراجعات غیرضروری به بخش اورژانس، در مطالعه دولت‌آبادی و همکاران تجدید نسخه به دلیل مخدوش بودن و در دسترس نبودن پزشک معالج شایع‌ترین علل مراجعات غیر‌اورژانس بودند. جنسیت، زمان و ساعت مراجعه و همچنین داشتن سابقه بیماری به عنوان متغیرهای مؤثر بر مراجعات غیراورژانس مشخص شدند [25]. 
یکی از موضوعات مهم نظام‌های ارائه خدمات سلامت، کاهش هزینه‌های غیرضروری برای ارائه مراقبت‌های سلامت است. ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت همواره با افزایش کمیت و کیفیت مراقبت‌های سلامت به دنبال اصلاحاتی در نظام ارائه مراقبت‌های سلامت هستند که بتواند هزینه‌های واحد مراقبت‌ها و هزینه کل مراقبت‌ها را کاهش دهد. یکی از راه‌های کاهش هزینه‌های مراقبت‌های سلامت، پیشگیری از مراجعات غیرضروری برای دریافت مراقبت‌های سلامت است [26]. 
لازم است توجه به بخش‌های اورژانس و جلوگیری از ازدحام اورژانس‌ها، یکی از اولویت‌های برنامه‌ریزی مسئولان باشد. داشتن اطلاعات دقیق‌تر و جامع‌تر از بیمارانی که به اورژانس مراجعه می‌کنند، راهکارهای عملی‌تری برای کاهش ازدحام اورژانس‌ها در دسترس قرار خواهد داد [16].
از نقاط قوت این مطالعه می‌توان به حجم آماری بالای پژوهش و زمان 1 ساله مطالعه و البته چندمرکزی بودن مطالعه در نظر گرفت که به ارزش یافته‌ها خواهد افزود و می‌تواند به نتایج کاربردی برای انجام آزمایش و ممیزی بالینی منجر شود. یکی از محدودیت‌های این مطالعه عدم ثبت کامل اطلاعات مربوط به بیماران مراجعه‌کننده به سطوح 4 و 5 تریاژ در بیمارستان‌های تابعه دانشگاه علوم‌پزشکی گلستان بود که این مورد پاسخگویی به برخی سؤالات مقاله را با اختلال مواجه کرده بود. 

نتیجه‌گیری
مراجعات غیرضروری بیماران به بخش اورژانس بیمارستان‌ها، موجب هدررفت منابع بیمارستانی می‌شود؛ بنابراین نیاز است سیاست‌گذاران و مدیران نظام سلامت با اصلاح روش پرداخت به بیمارستان‌ها و پزشکان، ایجاد و تقویت کمیته بهره‌برداری از منابع بیمارستانی، ارتقای فرایندهای کاری، ویزیت بیماران در منزل، پیگیری مشاوره و مراقبت بیمار و به‌کارگیری مدیریت کیفیت در راستای کاهش پذیرش و بستری غیرضروری بیماران در بیمارستان‌ها تلاش کنند. کاهش خدمات غیرضروری در بیمارستان‌ها ضمن کاهش هزینه‌های نظام سلامت موجب ارتقای کیفیت خدمات هم خواهد شد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه دارای تأییدیه اخلاقی به شماره IR.GOUMS.REC.1399.126 ‌از دانشگاه علوم‌پزشکی گلستان است.

حامی مالی
این مقاله با حمایت مالی معاونت تحقیقات دانشگاه علوم‌پزشکی گلستان انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: محمدجواد کبیر، علیرضا حیدری؛ تحقیق و بررسی: سکینه بیگم کاظمی، امیرحسین رحیمی؛ زهرا خطیرنامنی، سجاد معینی؛ ویراستاری و نهایی سازی نوشته: علیرضا حیدری، زهرا خطیرنامنی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از معاونت درمان دانشگاه و همه پرستاران شرکت‌کننده در مطالعه تقدیر و تشکر به عمل می‌آید.

References
1.Konateke S, Yılmaz M. Turkish validity and reliability study of the brief emergency department patient satisfaction scale. Int Emerg Nurs. 2022; 61:101145. [DOI:10.1016/j.ienj.2022.101145] [PMID]
2.Farley H, Enguidanos ER, Coletti CM, Honigman L, Mazzeo A, Pinson TB, et al. Patient satisfaction surveys and quality of care: An information paper. Ann Emerg Med. 2014; 64(4):351-7. [DOI:10.1016/j.annemergmed.2014.02.021] [PMID]
3.Makary MA, Daniel M. Medical error-The third leading cause of death in the US. BMJ. 2016; 353:i2139. [DOI:10.1136/bmj.i2139] [PMID]
4.Pourasghar F, Sadegh Tabrizi J, Ala A, Daemi A. [Developing intelligent electronic triage system using the emergency severity index (Persian)]. Health Inf Manag. 2014; 11(5):537-47. [Link]
5.Khazaei A, Khatiban M, Saeidi SZ, Karamporian A, Soltanian AR, KimiaieAsadi H, et al. [Evaluation of factors affecting emergency department length of stay (Persian)]. Avicenna J Nurs Midwifery Care. 2015; 23(3):62 -71. [Link]
6.Kahouei M, Eskrootchi R, Ebadi Fard Azar F, Abol Hassani H. [Triage staff expectations data model: Hospital emergency information system (Persian)]. Health Inf Manag. 2013; 10(3):1-12. [Link]
7.Esmailian M, Talebpoor M, Mehrabi-Koushki A. [Frequency distribution of re-hospitalization and related factors in patients discharged in 12 hours from Alzahra Hospital Emergency Service, Isfahan, Iran during 2015 spring and summer (Persian)]. J Isfahan Med Sch. 2016; 34(371):98-105. [Link]
8.Northington WE, Brice JH, Zou B. Use of an emergency department by nonurgent patients. Am J Emerg Med. 2005; 23(2):131-7. [DOI:10.1016/j.ajem.2004.05.006] [PMID]
9.Guttman N, Zimmerman DR, Nelson MS. The many faces of access: Reasons for medically nonurgent emergency department visits. J Health Polit Policy Law. 2003; 28(6):1089-120. [DOI:10.1215/03616878-28-6-1089] [PMID]
10.Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. National hospital ambulatory medical care survey: 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Report. 2008; (7):1-38. [PMID]
11.Haghdoost Z, Safavi M, Yahyavi H. [Effect of triage education on knowledge, attitude and practice of nurses in poursina educational and therapeutic emergency center in Rasht (Persian)]. J Holist Nurs Midwifery. 2010; 20:14-21. [Link]
12.Weinick RM, Burns RM, Mehrotra A. Many emergency department visits could be managed at urgent care centers and retail clinics. Health Aff. 2010; 29(9):1630-6. [DOI:10.1377/hlthaff.2009.0748] [PMID] [PMCID]
13.Uscher-Pines L, Pines J, Kellermann A, Gillen E, Mehrotra A. Emergency department visits for nonurgent conditions: Systematic literature review. Am J Manag Care. 2013; 19(1):47-59. [PMID] [PMCID]
14.Bozorgi F, Lali A, Hosseini Nejad SM, Amini Ahidashti H, Mahdavi M, Fallah R. [Rapidity of emergency services and associated factors in Sari Imam Khomeini Educational Hospital (Persian)]. J Mazandaran Univ Med Sci. 2014; 24(114):17-25. [Link]
15.Numanoğlu Teki̇ R, Şahin B. Comparison of top down and bottom up cost approaches in colon and rectal cancer treatment. Health. 2021; 13(2):90-109. [DOI:10.4236/health.2021.132009]
16.Dolatabadi AA, Shahrami A, Amini A, Alimohammadi H, Maleki M. [Evaluation of non-emergency cases using emergency department services (Persian)]. Iran J Emerg Med. 2017; 4(3):91-6. [Link]
17.Benahmed N, Laokri S, Zhang WH, Verhaeghe N, Trybou J, Cohen L, et al. Determinants of nonurgent use of the emergency department for pediatric patients in 12 hospitals in Belgium. Eur J Pediatr. 2012; 171(12):1829-37. [DOI:10.1007/s00431-012-1853-y] [PMID]
18.Gulacti U, Lok U, Celik M, Aktas N, Polat H. The ED use and non-urgent visits of elderly patients. Turk J Emerg Med. 2016; 16(4):141-5. [DOI:10.1016/j.tjem.2016.08.004] [PMID] [PMCID]
19.Bahadori M, Mousavi SM, Teymourzadeh E, Ravangard R. Emergency department visits for non-urgent conditions in Iran: A cross-sectional study. BMJ Open. 2019; 9(10):e030927. [DOI:10.1136/bmjopen-2019-030927] [PMID] [PMCID]
20.Zarei G, Zarei T, Pourghadimi S. [Untimarketing the unnecessary use of health services on social security organization (Persian)]. J Healthc Manag. 2019; 2(10):23-33. [Link]
21.Rivers EP, Nguyen HB, Huang DT, Donnino MW. Critical care and emergency medicine. Curr Opin Crit Care. 2002; 8(6):600-6. [DOI:10.1097/00075198-200212000-00020] [PMID]
22.Capp R, Rosenthal MS, Desai MM, Kelley L, Borgstrom C, Cobbs-Lomax DL, et al. Characteristics of medicaid enrollees with frequent ED use. Am J Emerg Med. 2013; 31(9):1333-7. [DOI:10.1016/j.ajem.2013.05.050] [PMID]
23.Barbadoro P, Di Tondo E, Menditto VG, Pennacchietti L, Regnicoli F, Di Stanislao F, et al. Emergency department non-urgent visits and hospital readmissions are associated with different socio-economic variables in Italy. Plos One. 2015; 10(6):e0127823. [DOI:10.1371/journal.pone.0127823] [PMID] [PMCID]
24.Rahiminezhad A, Bagherpour M, Erjaie A, Sepehri M. [Developing the human resources costing method depending on time-driven activity (a case study: Bu-Ali Sina Hospital, the emergency ward, Tehran) (Persian)]. J Health Account. 2014; 3(2):63-76. [DOI:10.30476/jha.2014.16980]
25.Dolatabadi AA, Maleki M, Memary E, Kariman H, Shojaee M, Baratloo A. The use of emergency department services for non-emergency conditions. Health Med. 2017; 11(1):1-3. [Link]
26.Shams L, Pajooman E. [Efficacy of family physician program in providing primary care in Talesh, Iran (Persian)]. J Guilan Univ Med Sci. 2022; 31(1):18-27. [DOI:10.32598/JGUMS.31.1.1760.1]